… s AD, et al: Comparative effec-tiveness of nafcillin or cefazolin versus vancomycin in5）江木盛時,小倉裕司,矢田部智昭,他;日本版敗血症診療ガイドライン2020特別委員会:日本版敗血症診療ガイドライン2020.日救急医会誌. 2021; 32: S1-411.6）Oda S, Aibiki M, Ikeda T, et al; Sepsis Regi …

適切な抗菌薬の早期投与が敗血症の予後を改善するため，最も広域なスペクトラムを有するカルバペネムが経験的治療として用いられる頻度が高い。しかし，カルバペネムの過剰使用は，カルバペネム耐性菌の増加のほか，抗菌薬関連の副作用やコストを高める可能性がある。適切な症例を選択してカルバペネムを使用することは，抗菌薬スチュワードシップの観点から望ましい。（2）解説カルバペネムと他の広域βラクタム系薬剤の効果の比較では，敗血症や重症感染症を対象とした複 …

… / 肺化膿瘍，中枢気道の異常などの検出に有用な場合がある。気管支内視鏡検査は侵襲的であるが，非感染性の肺病変の関与が示唆される場合には有用性が高い。気管支鏡検査の適応基準は施設により異なる病態具体例Ａ）細菌側の要因1．抗菌薬がカバーしない範囲の病原体の関与ウイルス，真菌，抗酸菌2．一般病原体に由来する肺炎1）非定型病原体（β-ラクタム系薬無効）肺炎マイコプラズマ，レジオネラ属，クラミジア属2）抗菌薬耐性菌MRSA，PRSP，BLNAR， …

… への入院とし，軽症〜中等症の場合は，外来で治療も可能である。原因菌検索により原因菌が推定できた場合には標的治療，できない場合は重症度と耐性菌リスクに応じたエンピリック治療（外来患者群治療，一般病棟入院患者群治療， 広域抗菌薬治療）を行う（p.55 医療・介護関連肺炎図4）。HAP でも，診断時にまず敗血症性ショックの評価と，I-ROAD スコアによる重症度評価を行い，敗血症性ショックの状態，または重症の場合，ICU またはこれに準ずる全 …

… 流行地への旅行歴があれば，リケッチア感染症（日本紅斑熱，ツツガムシ病）や重症熱性血小板減少症候群（SFTS）による日集中医誌J Jpn Soc Intensive Care MedVol. 28 Suppl－S 62－敗血症を鑑別に含める25）。また，宿主である患者の要因として年齢は重要であり，髄膜炎の原因菌は50歳以上か否かで異なる10）。肺炎の原因としてのレジオネラ症の約90%は50歳以上で発生している26）。糖尿病患者では，尿路感 …

… ムの適正使用に重きを置けば，カルバペネムは他の薬剤では代替しがたい上記の微生物が病原菌であると想定されるような稀な状況においてのみ使用する，という戦略が成り立つ。これは，カルバペネム使用にかかる最も保守的な選択肢だが，抗菌薬スチュワードシップを重視する観点や，本邦においてカルバペネムが頻用されているという現状を踏まえて，本ガイドラインはこの保守的選択を支持する。具体的には，“ESBL産生菌，あるいはカルバペネムのみに感受性を持つ耐性緑膿 …

… 想定の場合に，適切率を下げることなくカルバペネムやアミノグリコシドの過剰使用を回避できるとした。Lambregtsら27）は，グラム陰性桿菌菌血症において第2世代セフェム＋アミノグリコシド耐性菌の危険因子を耐性菌保菌＋抗菌薬使用歴で抽出し，選択的にカルバペネムを投与した場合にカルバペネム使用を削減でき，経験的治療の適切性が高まるとした。これらの研究結果を参考にすれば，①各耐性菌の保菌/定着あるいは感染/分離既往，に加えて，②抗菌薬の投与 …

－S 77－日本版敗血症診療ガイドライン2020の痂皮/刺し口（eschar）（85%）が3主徴である13）。痂皮は四肢よりも体幹にできることが多く，疑わなければ見つけることは困難である。治療介入が遅くなると肝逸脱酵素の上昇や血小板減少などの症状が出現し，死亡率は0.5%である。日本紅斑熱は，発熱（99%），皮疹（94%）を高率に認めるが，ツツガムシ病に比べ，痂皮を伴う頻度は少なく66%に過ぎない。肝逸脱酵素の上昇（73%），頭痛（31 …

培養陰性にもとづき抗菌薬を中止した場合に，患者の状態が悪化しないかを適切に把握できる環境も必要である。感染性心内膜炎や骨髄炎など，培養陰性のみをもって抗菌薬を即時中止することが危険な感染症が存在することにも留意する。（13）今後の研究の可能性介入の害と益が正確に評価できる洗練された方法論による質の高いRCTの遂行が望まれる。

（2）PICOP（患者）：敗血症あるいは敗血症性ショック患者I（介入）：βラクタム系薬の持続投与または投与時間の延長C（対照）：βラクタム系薬の間欠投与O（アウトカム）：死亡，臨床的治癒，副作用，薬剤耐性菌の検出（CDI，MRSA，耐性グラム陰性桿菌など），ターゲット血中濃度達成（3）エビデンスの要約システマティックレビューの結果，PICOに合致したランダム化比較試験（RCT）が13件施行されており，これらを用いたメタ解析を実施した1- …

… たに複数のRCTがシステマティックレビューに組み込まれ，ターゲット血中濃度の改善が認められたこと，副作用は増えないことが確認されたため，現在の推奨に至った。Table 4-7-1エビデンスプロファイル－S 87－日本版敗血症診療ガイドライン2020（12）実施に関わる検討事項抗菌薬の持続投与または投与時間の延長を実践している施設は少なく，実施前に各医療機関において看護師への教育，薬剤部の協力や監視，院内のコンセンサスが必要となる可能性が …

その結果，28日死亡および院内死亡は介入群で対照群と比較して低く，抗菌薬投与日数が短かった。（4）益と害のバランス（Table 4-9-1）望ましい効果：介入における28日死亡のアウトカム（5 RCT: n＝2,867）の効果推定値とその信頼区間は，1,000人あたり42人少ない（69人少ない～11人少ない）であり，院内死亡のアウトカム（9 RCT: n＝2,422）の効果推定値とその信頼区間は，1,000人あたり50人少ない（79人少 …

… e Japanese Clinical PracticeGuidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016(J-SSCG 2016). J Intensive Care. 2018; 6: 7.日集中医誌J Jpn Soc Intensive Care MedVol. 28 Suppl－S 94－CQ4-10：敗血症に対して，比較的短期間（7日間以内）の抗菌薬治療を行うか？

それ以外の①市中肺炎，③急性腎盂腎炎/敗血症性尿路感染症，⑤胆管炎，⑥菌血症に関しては，該当研究を認めなかった。この4論文を用いたメタ解析の結果，28日死亡は3つのRCTで評価され，死亡に対する効果推定値は1,000人あたり12人多い（95% CI: 34人少ない～78人多い）であり，最長観察期間における死亡は4つのRCTで評価され，リスク差（RD）は1,000人あたり11人多い（95% CI: 27人少ない～62人多い）であった。臨床 …

不適切な抗微生物薬投与は患者の不良な転帰に関連するため2, 6-9），本CQの重要度は高い。（2）解説腎排泄型の抗微生物薬では腎障害時にクリアランスが低下し血中濃度が上昇するため，敗血症による腎障害においても抗微生物薬投与量の調整が必要と考えられる10-13）。この場合，一般的な腎障害のために作成された腎機能別の推奨用量では，特に敗血症の初期において抗微生物薬濃度が不十分となりうるため，注意が必要である14, 15）。腎機能の指標として …

すなわち，Cr値が上昇傾向であれば真のGFR値はeGFR値よりも小さく，Cr値が低下傾向であれば真のGFR値はeGFR値よりも大きいことを想定する必要がある16）。また，敗血症患者では抗微生物薬の投与に関連して以下①と②に示すような変化から，Cr値やeGFR値による腎機能評価に基づく薬剤投与量では不十分となる可能性があるため，特に水溶性抗微生物薬（抗菌薬；β-ラクタム系，アミノグリコシド系，グリコペプチド系，リネゾリド，コリスチン，抗真 …

そこで，CQ2-1として「血液培養はいつ採取するか？」を掲げる。また，敗血症性ショック患者では血液培養検査の陽性率は69%との報告があるが，発熱があるからといって血液培養検査を行っても陽性率は高くないため，血液培養には限界がある1）。特に，尿路感染，肺炎，髄膜炎といった感染症によって生じた敗血症の場合，血液培養だけで感染臓器および原因微生物を同定することは極めてむずかしい。多くのガイドラインでは，臨床像より感染源となっている可能性が否定 …

また，グラム染色は簡便で迅速に施行することができ，しかも安価である。しかしながら，グラム染色所見のみで抗菌薬を選択すると，重症病態にもかかわらず不適切な抗微生物薬が選択されるリスクがある2）。本ガイドラインでもグラム染色が有用であるか否かを述べることは極めて重要であると考え，CQ2-3として「抗菌薬投与前のグラム染色は有用か？」を掲げる。さらに，感染症の診断に関して，バイオマーカー検査の有用性を確認する必要がある。敗血症の診断は，Sep …

… 決定のためにも重要であり，患者の免疫力が低下している場合は，ニューモシスチス肺炎や肺真菌症の除外のためにも有用である9）。尿路感染症の多くは，大腸常在菌による上行性尿路感染であり，原因菌の証明と薬剤感受性を調べるために抗菌薬投与前に尿培養検査を施行する。再発性または難治性の場合には抗菌薬投与が行われているため，2～3日間の休薬を挟んで尿培養検査を施行する5，10）。細菌性髄膜炎に関しては，血液培養・髄液培養の有用性を確認したランダム化比 …